Martes, 21 de abril de 2009
LAS CAUSAS SOCIALES DEL DENGUE
Por el Dr. H. Joracio Micucci
Consejo Nacional del Foro Patriótico y Popular
“... Por mucho tiempo hemos aceptado el viejo refrán que dice que prevenir es mejor que curar.(...) De aquí a 10 ó 20 años, el interés más notable del estudiante, así lo espero, ya no radicarán en el caso insólito o difícil y muchas veces incurable, sino en las enfermedades más comunes y más comprensibles y evitables. Ojala que sus preguntas diarias cambien de ¿cuál es el tratamiento? a ¿cuáles son sus causas? y, ¿si es evitable, entonces porqué no ha sido evitada?...”
JOHN RYLE.
“Medicina y salud pública- El desafío de la epidemiología.” OPS. 1980.
Una epidemia de dengue está en curso en nuestro país. No nos detendremos en el agente causal de esta enfermedad, ni en su vector, el mosquito Aedes aegyptis.
Nos interesa particularmente aquí, analizar los determinantes sociales de esta epidemia (o brote epidémico según algunos). La cuestión no es secundaria. Es importante para saber si hay causas sociales que deben solucionarse para enfrentarla y, más aún, prevenirla. Y también para saber, si esta epidemia era evitable, porqué ocurrió.
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE ENFERMEDAD
Desde los inicios de la epidemiología y la medicina social, se ha debatido si sólo hay causas biológicas, bioquímicas y biofísicas de las enfermedades o deben considerarse también factores sociales en las mismas. En los orígenes de la epidemiología moderna, la teoría miasmática, previa al descubrimiento de los gérmenes, buscaba causas ambientales: “los miasmas de la pobreza”. Pero la teoría miasmática tenía dos vertientes: la oficial, expresada en Chadwick, miembro del gobierno inglés, estimaba que la enfermedad era causal de pobreza.
Sin embargo, una postura opuesta, expresada en Frederick Engels y Rudolf Virchow (padre de la citopatología y también de la Medicina Social) sostenía que las condiciones de vida debían ser consideradas cuando se analizaban causas de enfermedad. Pensaban que las condiciones sociales eran previas a la enfermedad. (1)
El descubrimiento de los gérmenes hizo pensar que las condiciones sociales nada tenían que ver con la enfermedad. Los sectores más conservadores de las sociedades, aprovecharon ese avance científico para postular que no era necesario ocuparse de la cuestión social para curar. La aparición de una amplia batería terapéutica posibilitó la ilusión de que sólo con antibióticos se resolvía la cuestión. La pobreza, las condiciones de vida dejaron, para ellos, de ser motivo de investigación sanitaria.
Sin embargo, la existencia de enfermedades crónicas no infecciosas en las cuales no se encontró un germen causal fue la primera desilusión para aquella teoría unicausal del germen. Pero además, a poco de andar se comprendió que los antibióticos permitían curar casos pero no evitar que las epidemias sugieran. Metafóricamente, se actuaba como si, ante un jarro agujereado, se agregara continuamente líquido para llenarlo sin tapar los orificios: el vaso se vaciaba igual.
Se curaba un caso y se producían cientos más. El caso de una epidemia de cólera en Tailandia, tratada sólo con antibióticos sin modificar condiciones de vida, sólo consiguió empeorar la situación al producir una cepa resistente.
El prestigioso epidemiólogo estadounidense Milton Terris, uno de los más reconocidos mundialmente, sintetizando la situación y tratando de explicar porqué el cólera era endémico en la India y no en EE.UU. escribió:
“... las causas del cólera en la India se remontan a varios siglos de su historia: la invasión inglesa y la destrucción de una industria textil que un día fue floreciente, la persistencia de sistemas arcaicos de propiedad de la tierra, de métodos de labranza, del sistema de castas, de la increíble pobreza, hambre y hacinamiento que padece la población; la consecuente incapacidad para financiar el desarrollo de suministros de agua potable y drenaje y por último, casi incidentalmente, la presencia del vibrión del cólera...”. Es inevitable intentar pensar con la misma concepción las causas de la epidemia que nos azota. (2)
En la visión de Milton Terris el agente microbiológico es causa necesaria pero no suficiente. De la misma manera que, para Salvador Mazza, el Trypanosoma cruzi era causa necesaria pero no suficiente y proponía, entre otras cosas a los efectos de prevenir el Chagas, la sustitución de los ranchos por casas de material.
Uno de los más eminentes sanitaristas argentinos, Ramón Carrillo, decía: “...Frente a la miseria y la incertidumbre social, los microbios como causa de enfermedad son unas pobres causas...”. (3)
La teoría del germen como única causa (teoría unicausal) hoy ha sido desechada. Sin embargo, ha menudo resurge la concepción que intenta ocultar y negar el factor social como condicionante de la enfermedad. Como ejemplo, la teoría del gen, como teoría unicausal, adolece de los mismos defectos. Portar un gen, se sabe, puede ser causa necesaria pero no suficiente. Las condiciones de vida también deben ser consideradas. Conocer el código genético no permite predecir que alguien se morirá efectivamente de una enfermedad.
¿Significa esto que de nada sirve la microbiología, la genética y la biología molecular? Todo lo contrario. Hoy podemos saber cómo impedir que los factores de riesgo existentes en las condiciones sociales de una población hagan que condiciones microbiológicas y genéticas necesarias para la enfermedad se hagan suficientes. Y esto es clave para una política de prevención de la enfermedad y, más aún, de promoción de la salud. Si nuestros laboratorios son útiles para el diagnóstico de la enfermedad, lo serían aún más para la promoción de la salud.
LO SOCIAL DEL DENGUE
En la teoría de la promoción de la salud existen dos concepciones. En una se considera que el estilo de vida que cada persona adopta individualmente es condicionante de su enfermedad. Aquí el individuo es culpable de lo que le aqueja. Otra concepción sostiene que es la sociedad la que condiciona y promueve el estilo de vida individual. La primera concepción es predominante en EE.UU. La segunda en Canadá. Las diferencias de resultados sanitarios están a la vista. (4)
Fumigando con insecticidas vencidos En el dengue, conocemos el microorganismo y aún sus cepas, tenemos reactivos para diagnosticarlo, conocemos su vector, cómo se multiplica, cómo eliminarlo y hasta cómo repeler su picadura. Sabemos que es preciso descacharrar permanentemente y fumigar. Sabíamos que había dengue en países vecinos. Sin embargo no pudimos evitar la epidemi¿Qué pasó?.
Hace unos días le hice esa pregunta a un científico que está trabajando en la lucha contra la epidemia, en el frente de batalla. Esto me contestó textualmente: “Voy a tratar de darte una opinión que es de perogrullo: Hace más de 10 años que ocurren epidemias de dengue en los países limítrofes del norte y esta enfermedad tiene como vector a un mosquito que crece en esa mugre que te deja de molestar cuando vives en la miseria (cacharros). Los Aedes no distinguen entre la mugre boliviana o paraguaya o brasilera y la nuestra. Pero un buen plan de fumigación y un real alerta en función de lo que teníamos tan cerca, aparentemente funcionó hasta ahora.
Me parece que, como es de esperar, y como ha ocurrido en otros años, se podría haber "cercado" a los primeros casos (brote), pero vinieron a descubrir, luego de haberlo usado, que el insecticida con que fumigaron había vencido aparentemente hace 4 años. Pero una cosa es real: hay epidemia de dengue y esto no se resolverá sin acciones sostenidas (léase políticas). En fin, esto es una muestra más de que hace rato que la mediocridad, los gerentes baratos y la mala intención están demasiado bien posicionados (como casi siempre) para que se proteja a la gente.”
Un mail que circula por INTERNET del cual es autor un médico que actúa en una zona crítica, ante la ausencia del Estado dice: “Acepte rápidamente que esto lo resuelve usted, su familia, la comunidad, el pueblo, organizándose. No se queden esperando a las autoridades sanitarias, ni las fumigaciones de la municipalidad de su zona.”
Se aconseja descacharrar pero ¿como descacharrar si se vive como en la Villa Nº 20 del sur de la Capital, al lado de un desarmadero que tiene 7000 autos (como se vio el domingo 19 de abril por América TV?.
¿Cómo poner alambre tejido contra los mosquitos en casillas cuyas medianeras, en esa villa, están hechas con restos de los mismos autos del desarmadero y cuyas puertas y ventanas a veces son precarias o no existen?
Cómo descacharrar si se vive en una villa a la vera del Riachuelo, que se ve desde el tren Roca, con la basura entre las casas precarias y el río?
- Cómo usar mosquiteros en habitaciones precarias donde se vive hacinado?
- ¿Cómo usar repelente (que ya escasea y cuyo precio ha aumentado) si no se sabe si se va a tener dinero para comer?
¿Cómo sacar el basural a cielo abierto (que abunda en el interior y en el conurbano) si mucha gente tiene como única fuente de trabajo el cirujeo allí y debe elegir entre morirse de hambre o de dengue (como se vio en TV)
¿Cómo no acumular agua si no se tiene agua corriente ni cloacas? Sólo se puede aconsejar tapar los barriles con bolsas de plástico.
Impotencia de la ciencia ante la desigualdad social. Tal vez asistamos al que sea uno de los más grandes saltos científico-tecnológicos de la humanidad y pero a la vez, convivimos con la más grande desigualdad de acceso a esos avances.
Habría que agregar a la prevención: casas dignas en lugares dignos con trabajo digno, agua corriente y cloacas. No basta subsistir al borde de la muerte y la enfermedad: se debe honrar la vida.
Dijo Carrillo:
“no puede haber medicina sin medicina social y ésta no puede existir sin una política social de Estado”.
Hace unos años, en épocas de la epidemia de cólera debí dar charlas de prevención, en una escuela de mi barrio, ante niños de tercer grado que veían al cólera como algo novedoso. Para explicarles que no era nuevo sino que era conocido y prevenible se me ocurrió decirles que era como si vieran a las carabelas de Colón en el río. Novedosas pero antiguas.
CONFESIÓN
Otra vez di una charla en una villa de Esteban Echeverría. Quise explicar como potabilizar el agua con lavandina poniendo unas gotas con un gotero. Pero muchos no sabían que cosa era un gotero. Se me ocurrió decirles que mojaran un trapito en lavandina y lo dejaran gotear sobre el agua. Pero me enteré que el barrio pedía que hubiera una canilla con agua potable en las esquinas donde se cruzaran dos calles. No tenían agua.
Una de las asistentes era una joven madre junto a su bebita con claros signos de deshidratación por diarrea y desnutrición. La mujer sabía como hidratarla oralmente con cucharaditas de agua. Pero no había agua potable. Nuevamente: impotencia de la ciencia ante la miseria y la desigualdad social.
Esa noche no pude cenar. Tampoco dormir. Resonaban en mis oídos las palabras de Ramón Carrillo: “¿Cómo puede enorgullecerse la medicina de aplicar sus técnicas cada vez más perfectas para resolver situaciones individuales, si por cada caso que resuelve tiene infinidad de problemas colectivos de salud que nunca podrán ser resueltos por iniciativa del médico?” (5)
Si Dios existe, en su infinita misericordia, tal vez perdone a los culpables de esta miseria, a los que lucran con ella, a los que la ocultaron y ocultan por intereses mezquinos, a los indiferentes que viven en sus palacios de cristal copiados de paraísos inexistentes del “primer mundo desarrollado”.
Yo no pude ni puedo perdonar. Debo confesarlo.
AUTOCONVOCADOS CONTRA EL DENGUE
Como decía más arriba, un médico que trabaja en una zona crítica decía en un mail de circulación pública: “Acepte rápidamente que esto lo resuelve usted, su familia, la comunidad, el pueblo, ORGANIZÁNDOSE. No se queden esperando a las autoridades sanitarias, ni las fumigaciones de la municipalidad de su zona.”
Más adelante agrega: “Informe a vecinos y miembros de su comunidad o pueblo en general, por todas las vías posibles, por todos los medios que estén a su alcance y haciendo esta información comprensible a todas las personas.
Ponga en alerta a todas las organizaciones sociales que conozca o en las que participe. Sindicatos, iglesias, escuelas, clubes, organizaciones sociales, bares donde se reúne con amigos, almacén del pueblo, todos los lugares donde se junta la gente en su pueblo o ciudad. “
Es decir, ante la desidia, la inoperancia, el engaño y el lucro, de los gobiernos gerenciales, los ex gobernantes en ejercicio y los opositores más preocupados en un festival electoral que en este drama, sólo el pueblo salvará al pueblo. Esta epidemia significa que la crisis la está pagando el pueblo y esto debe revertirse.
Verdaderos cabildos abiertos modernos, las multisectoriales de cada pueblo deben tomar a su cargo la planificación, ejecución y control de las tareas de esta batalla contra la epidemia
Y obligar a los gobernantes a aportar el dinero necesario.
Para medicamentos, repelentes, insecticidas gratis.
- Para que haya equipos de salud próximos a los lugares donde vive y trabaja la población.
Para que se nombren los médicos, farmacéuticos, bioquímicos, enfermeros necesarios en tantos centros de atención primaria como haga falta.
- Para que los laboratorios de Estado (nacionales, provinciales, de las fuerzas armadas) fabriquen los medicamentos necesarios.
- Para que los farmacéuticos del pueblo fabriquen los medicamentos magistrales que puedan hacer.
Para que delegados de cada manzana, democráticamente elegidos, cumplan la función de agentes de salud.
En esta guerra contra el Dengue el pueblo asumirá el papel de ejército, y la democracia grande será su organización.
Nos va la vida en ello.
Bibliografía
1. Urquía M. Teorías dominantes y alternativas en epidemiología. Lanús: Universidad Nacional de Lanús; 2006.
2. Terris M. La revolución epidemiológica y la medicina social. México: Editorial Siglo XXI; 1980.
3. Doval H, Micucci H y Stein E. Salud: crisis del sistema. Propuestas desde la Medicina Social. Buenos Aires: Editorial Ágora; 1992.
4. Restrepo E y Málaga H. Promoción de la salud: cómo construir una vida saludable. Bogotá: E. Médica Panamericana; 2001.
5. Carrillo, R. Política Sanitaria Argentina. Tomo I. Buenos Aires: Ministerio de Salud Pública de la Nación; 1949.
Gentileza Foro Patriótico y Popular
LA CRISIS DE LA SALUD PÚBLICA EN ARGENTINA
“EL DENGUE ES UNA OPROBIOSA ENFERMEDAD DE LA POBREZA”
Por Dr. Antonio M. Mitre
La epidemia de dengue, ha demostrado que tenemos un sistema sanitario endeble e ineficiente, por olvido, omisión, incompetencia de la mayoría de los funcionarios y por la carencia de todos de una visión totalizadora e integrada de la salud a lo largo del tiempo. Si los gobiernos no comprenden que la salud es una parte indivisible integrante de los procesos de desarrollo económico y a su vez resultado de estos, es muy difícil que los argentinos tengamos niveles aceptables de salud.
Si se va a seguir asistiendo a la salud con lo que sobra o lo que queda de los ingresos producidos por ese desarrollo después de ser asignados de manera poco o nada criteriosa y no con los recursos que aquella realmente necesita como partes de un proceso de justicia retributiva, problemas como el que padecemos van a seguir ocurriendo pero agravados, porque la salud de la población no es prioritaria.
No podemos asignarle toda la responsabilidad de esta situación a este gobierno, no alcanza a tener ese “privilegio”. Desde hace 33 años todos los gobiernos (incluido éste) han contribuido con una cuota parte a la construcción de esta triste realidad que hoy descubrimos, porque tuvieron un común denominador: procesos económicos que con diferentes formas y en distintos grados fueron concentrando la riqueza en cada vez menos manos, condenando a la exclusión y la pobreza a vastos sectores del pueblo. En todo este periodo ha faltado eso que suena tan bien en los discursos de los políticos, “una justa distribución de la riqueza producida”.
En lo que si este gobierno ha superado a los otros es en su pretendida “capacidad” de negar, ocultar, deformar los hechos. Debe hacerlo porque para su pretendido perfil “progresista”, el dengue es un “testigo de cargo” (como en su momento lo fue el cólera) molesto y peligroso del crimen de la miseria y la marginación de cada vez mas argentinos en un país suficientemente rico en donde todo esta por hacerse. Claro que desinformar a la población en casos de emergencia sanitaria como el que vivimos, que le imposibilita preparase para protegerse, es algo más que irresponsabilidad, es una actitud criminal.
La afirmación no solo del gobierno que el dengue no es una enfermedad de la pobreza, pero que esta “contribuye” es una falacia, ante la cual sigo sosteniendo que el dengue es una oprobiosa enfermedad de la pobreza, que la padecen mayoritariamente los pobres, como otras que están reapareciendo a lo largo de este prolongado y penoso proceso de empobrecimiento que venimos soportando.
La evolución del dengue en América Latina
Aceptando que el mosquito vector (transmisor) hace un tiempo que ha vuelto a habitar entre nosotros (alguna vez fue erradicado) en zonas cada vez mas extensas del país debido a las temperaturas elevadas producto del cambio climático y por el corrimiento de la frontera agrícola (por la siembra de soja) que ha destruido el equilibrio del ecosistema (desaparición de especies de nuestra fauna como sapos, ranas, murciélagos, y otras que se alimentan con insectos), es inocultable que el mosquito es un “inquilino” privilegiado de “emplazamientos habitacionales precarios”, de “entornos ambientales de baja calidad”(por no decir miserables), de lugares carentes de saneamiento ( falta de agua potable, desagües, cloacas). El hábitat preferido del mosquito es el “hábitat” de la pobreza. Nuestro “Aedes Aegypti” cada tanto se hace ver transformando una endemia ya indiscutible en “brotes” o en una epidemia como esta. Agradezcamos que nos esté haciendo precio porque también es vector de la fiebre amarilla, que es mucho más seria y podría producir si se da algunas condiciones una crisis sanitaria de mayor gravedad. Hace alrededor de un año aparecieron algunos casos en nuestra frontera NE; es un riesgo latente con un sistema sanitario como el que tenemos.
Algunos dirán que la crítica sin propuestas no sirve; es verdad. Mientras “esperamos” la instauración de un modelo más equitativo de distribución de la renta nacional para que no quede en manos de unos pocos o se vaya fuera del país, propongo de manera prioritaria la simple realización de obras de saneamiento como redes de agua potable, redes de desagüe, redes cloacales, alcantarillado, etc.; obras insoslayable para cualquier gobierno, que pueden ir ayudando a solucionar el problema. No es una gran inversión que necesite del Banco Mundial o del BID, sino de una gestión eficiente, ordenada que tenga clara las prioridades para asignar los recursos en especial de la obra publica.
Se podrá decir también que es exagerado anunciar un posible colapso del sistema de salud con un hecho como el dengue que por si solo no tendría la entidad suficiente para producirlo.
No solo es el dengue; este es apenas la punta de un iceberg bajo la cual se esta ocultando una verdadera catástrofe sanitaria y con el elenco de funcionarios (nacionales, provinciales y municipales) que tenemos y a los cuales podemos observar en sus conductas, el riesgo es exponencial.
El rasgo común de ministros, secretarios, subsecretarios, directores ha sido la tardanza; la reacción tardía ante el “imprevisto” (para ellos), la incapacidad para prever y anticiparse a lo previsible que los hace correr detrás de los hechos y producir fuera de tiempo acciones, algunas acertadas, la mayoría improvisadas, espasmódicas, voluntaristas, descoordinadas que persiguen un efecto “mediático” para “salvar” sus responsabilidades y tratar si pueden transferirlas a otros algo que saben hacer bien, además de “hablar”.
Obviamente si la salud publica no alcanza a ser prioridad de los gobiernos (solo lo es en los discursos) y en los hechos se la atiende “con los recursos que quedan” que además se gastan mal, no podemos aspirar a tener mejores funcionarios que los que hay, generalmente elegidos por mediciones de imagen, o entre familiares, amigos, o como pago de favores políticos para relleno de “elencos” ministeriales, sin importar su competencia o conocimientos para el cargo.
Desde hace tiempo hay un desdibujamiento de la salud pública como un área de gobierno que promueve la protección social de la comunidad y las personas que viven en ella a través: del desarrollo de mecanismos sociales para alcanzar niveles superiores de bienestar que les permita conservar la salud, del saneamiento ambiental, de la educación sanitaria, del control y la prevención de enfermedades transmisibles y no solo la organización de servicios médicos.
La salud pública debe conducir un sistema sanitario al servicio de la salud de la gente y no un sistema de enfermedad que sirve a monopolios de lucrativos negocios entre otros de la industria farmacéutica.
Se necesitan funcionarios serios, con conocimientos y sentido común en el área de salud que tengan la cabeza “ordenada” para planificar políticas sanitarias de mediano y largo plazo de claro impacto social, y capaces de llevarlas a cabo de manera sistemática y sostenida, y que no busquen la inmediatez de “resultados mediáticos”.
Por lo tanto la otra propuesta es despedir a tantos funcionarios incapaces y desaprensivos ya que la incompetencia y la irresponsabilidad debe ser castigada y no premiada con la permanencia. Ante una epidemia que supera ya los 50.000 casos y alrededor de 10 muertos no “existen” responsables, nadie parece sentirse responsable salvo el mosquito. No aparece la dignidad de una sola renuncia.
La figura principal de esta tragedia es la ministro de salud publica del Chaco que hace 45 días denunciaba 14 casos, ocultaba los hechos y negaba la epidemia que tenia en su provincia y “adscripta” a la teoría de la conspiración denunciaba una campaña política en su contra. Hoy los casos en la provincia superan los 20.000. La conducta publica de esta persona, resulta patética, grotesca, difícil de explicar; produce “vergüenza ajena”. Los chaqueños no se merecen semejante afrenta.
Pero el principal responsable es la ministro de salud de la Nación, la licenciada Graciela Ocaña que recién se hizo presente cuando la epidemia hubo estallado, primero para negarla y luego para reconocerla y poner la cara en el terreno, haciendo declaraciones públicas de circunstancia. Nada más que eso. Ningún plan de emergencia serio, consistente que coordine los distintos niveles estatales nacionales, provinciales y sectores de la comunidad. Políticos oficialistas y opositores afirman que la Sra. Ocaña es una persona honesta lo que no está en cuestión, pero esa virtud no se puede canjear con la falta de competencia y eficacia.
Otros opinan que cumple “ordenes superiores” de ocultar información, de no transparentar la grave situación sanitaria que afecta a la población. De ser esto cierto esta actitud la coloca muy cerca de la responsabilidad penal y abría que aclararle que la “ley de obediencia debida” ya ha sido derogada. Su difundida condición de “buena persona” y el respeto que se debe a si misma debería llevarla a renunciar.
Lamentablemente todo esto se ira diluyendo y ocultado por el “ruido” excluyente de la campaña electoral a que nos vemos sometidos, pero el riesgo de colapso de la salud pública permanece.
¡Ojo! El dengue como dije, es apenas la punta de un iceberg que oculta una verdadera catástrofe sanitaria derivada entre otras cosas del el uso inadecuado y descontrolado de miles de toneladas de herbicidas y pesticidas que año a año se dispersan, fumigan sobre cosechas en particular de soja, que han contaminado seriamente el medio ambiente (aire, suelo y agua) y están dañando gravemente la salud de los seres humanos, hecho que algunos vienen denunciado hace tiempo con mucha valentía y compromiso como Jorge Rulli e los Grupos de Reflexión Rural (GRR).
Las consecuencias ya han comenzado a emerger de manera creciente bajo la forma de cáncer, leucemia, malformaciones congénitas y no se podrán ocultar fácilmente. Veremos como se reparten las responsabilidades de esta tragedia, que no es solo del INTA o de SENASA sino que también alcanza a los ministerios de salud de la Nación y las provincias como organismos responsables de proteger y promover la salud humana y que han estado llamativamente ausentes en todos estos años.
Desde mi visión médica me siento obligado hablar y me propongo hacerlo en sucesivos escritos, de las “epidemias” de cáncer, malformaciones congénitas y otras enfermedades que deberemos afrontar, causadas por la utilización de glifosato, endosulfan y otros químicos utilizados por el actual modelo producción agrícola, de las grandes empresas farmacéuticas dueñas de las patentes de los mismos y de la biotecnología, de sus negocios, del ocultamiento y de los sobornos, por la falta de estudios serios de los efectos de estos tóxicos sobre la salud humana, y de la responsabilidad en la falta de control de los sucesivos gobiernos a lo largo de los últimos 15 años y sus complicidades en el drama de salud que nos tocará vivir.
El mayor pecado de un gobierno es no cuidar a su pueblo y además subestimarlo.
EN LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES OCULTARON LA EPIDEM
IA DE DENGUE
"...El terror se basa en la incomunicación, difunda esta información, vuelva a sentir la satisfacción moral de un acto de libertad...."
Rodolfo Walsh
Marcelo Cafiso - Editor: Nuestra América.
LA INCREÍBLE Y TRISTE HISTORIA DEL DENGUE AUTÓCTONO EN BUENOS AIRES
Mes de Febrero del 2007. El dengue autóctono estaba en Buenos Aires. ¿Por qué el Ministerio de Salud decidió ocultarlo a pesar de haber sido confirmado por el Instituto Maiztegui?
¿Por qué en la mayoría de los hospitales de nuestro país los agentes de la salud trabajan en situaciones de riesgo y el silencio de los dedos en la boca sigue imperando, y los pacientes saben que entran pero no si salen? Y si lo hacen puede ser con nuevas enfermedades.
¿Por qué los profesionales de la salud se sienten amenazados de perder sus puestos de trabajo y siguen entregando sus vidas, dedicándolas a palear situaciones, a riesgo de enfermarse y callarse la boca hasta que haya garantías, o muertes, o epidemias?
¿Por qué seguimos tolerando la intolerancia del poder que se ocupa de intentar apagar incendios luego que los promueve por las situaciones de injusticia, inequidad social, pobreza extrema y explotación también de los trabajadores de la salud?
¿QUÉ VAMOS A HACER?
No callarnos, no rendirnos, no bajar los brazos, no darnos por vencidos, porque sabemos que es posible, porque sabemos que debemos unirnos para lograr que la verdad deje de ocultarse y modificar las circunstancias que nos rodean para vivir mejor. Hablemos, denunciemos, trabajemos para terminar con la mentira, con la especulación de la vida.
Tenemos mucho por ganar, la Vida, la nuestra, la de nuestros hijos, la de los hijos de nuestros hijos, la de una humanidad que dice basta, queremos y nos merecemos vivir dignamente, en armonía y felicidad.
A CONTINUACIÓN LAS CARTAS QUE SE DIFUNDIERON ENTRE EL AMBIENTE PROFESIONAL DE LA MEDICINA Y QUE TAMBIÉN LLEGARON A LOS MEDIOS, PERO QUE LAS OCULTARON. Y EL ARTÍCULO PUBLICADO EN LOS EEUU. EN UNA PRESTIGIOSA REVISTA CIENTÍFICA. AQUÍ NO SE HIZO ECO NI “RADIO BEMBA”.
LAS 5 CARTAS SON DE ABRIL A OCTUBRE DE 2007
CARTA 1
Lanús, 4 de abril de 2007
CARTA ABIERTA AL PERSONAL DE SALUD:
“Quiero compartir con ustedes una experiencia personal que considero puede resultarles de utilidad:
Soy médica especialista en neumonología y en infectología. Trabajo por la mañana en el Instituto Vaccarezza (Ciudad de Bs. As.) y por la tarde en el Centro de Medicina Preventiva dependiente de la Municipalidad de Lanús, ciudad en la que resido. Además soy suplente de guardia de neumonología del Hospital Muñiz.
Durante el mes de enero viajé a la ciudad de Carlos Paz regresando a Bs. As. el 24 de dicho mes. A los pocos días retomé mis actividades laborales incluyendo algunos reemplazos de guardia en el Hospital Muñiz, el último de ellos el día 11 de febrero de 2007.
El día 19 de febrero presenté un cuadro de fiebre, decaimiento generalizado, cefalea, dorsalgia y dolores difusos durante aproximadamente 48 a 72 hs. sin foco infeccioso aparente.
Fui evaluada por una compañera de trabajo quien me sugirió realizar un urocultivo para descartar una eventual infección urinaria. El resultado de la orina reveló hematuria que fue atribuido a una importante metrorragia. Luego de 48 hs. de desaparecida la fiebre presenté una erupción cutánea predominante en cara, miembros superiores y tronco muy pruriginosa que fue diagnosticada como toxidermia (presumíamos debido al ibuprofeno que había recibido, o a hierro); fui medicada con antihistamínicos y a las 24hs desapareció.
Posteriormente estuve casi una semana con astenia y náuseas, alteración del gusto similar a las que sólo había presentado en mis embarazos. Fueron pasando los días y al comentar mis síntomas con algunos colegas, y revisando los síntomas de dengue tomé conciencia que mis síntomas eran altamente compatibles con esta enfermedad, por lo tanto decidí hacerme la serología el 7 de marzo (habiendo superado ya mi cuadro agudo).
Por mi antecedente de viaje a Córdoba me solicitaron también serología para encefalitis de San Luis (si bien no había presentado síntomas de encefalitis, y además mis síntomas se iniciaron 26 días después de haber regresado de Córdoba).
Mi resultado fue positivo (IGM) para dengue y también para encefalitis de San Luis (ambos flavivirus), por tal motivo me solicitaron una nueva muestra que realicé el 15 de marzo y me dijeron que era necesario enviar las muestras a Pergamino para realizar prueba de neutralización que discerniría cuál era el flavivirus responsable de mi enfermedad.
Según el informe enviado por el Instituto Maiztegui, de las dos muestras analizadas, la primera dio positivo para dengue y encefalitis de S. Luis y la segunda positiva para dengue y negativa para encefalitis, no obstante ellos solicitan una tercer muestra que deberé realizar en 10 días y recién ahí se podrá confirmar el diagnóstico de dengue de acuerdo a la modificación serológica.
Entiendo que desde la perspectiva científica es necesario confirmar el diagnóstico antes de comunicarlo, pero debido a que desde el punto de vista sanitario siento un compromiso social y personal, no puedo seguir esperando pasivamente este resultado definitivo (que de confirmarse estimo será dentro de aproximadamente un mes), sin compartir mi experiencia con el personal de salud con el único objetivo de promover la sospecha diagnóstica de dengue en pacientes con síntomas compatibles, hayan o no viajado a zona endémica y que probablemente no se estén diagnosticando debido a no existir el antecedente epidemiológico.
Sin más los saludo afectuosamente.
Dra. Marcela NatielloDNI 17.294.807MP 222.411 MN 92.882
CARTA 2
Lanús, 18 de mayo de 2007
CONFIRMACIÓN DE DENGUE AUTÓCTONO EN BS. AS.
Tres meses después de mí enfermedad y 70 días después de haber realizado mí primera serología, me comuniqué en forma telefónica con el Instituto Maiztegui y me confirmaron la conversión serológica, por lo tanto mi diagnóstico fue Dengue.
No puedo pensar que lo mío sea un caso aislado, seguramente habrá varias personas en mi situación a las que no se les realizó el diagnóstico simplemente porque no se sospechó debido a que no provenían de zona endémica.
Reitero mi intención de alertar al equipo de salud de esta problemática ya que es probable que en algún tiempo nos enfrentemos a casos graves que no sean diagnosticados por no conocer en algunos pacientes, el antecedente de enfermedad previa.
Hasta hoy, (según la página del Ministerio de Salud), la última actualización de situación de dengue en Argentina fue realizada el 10 de abril, donde se registran casos autóctonos en Corrientes, Salta y Formosa
Espero se difunda esta situación también a las autoridades para que tomen una actitud activa que ayude a controlar esta enfermedad que se agrega a tantos otros problemas sanitarios aún sin resolver en nuestro país.
Los saludo afectuosamente
Dra. Marcela NatielloDNI 17.294.807MP 222.411 MN 92.882
marcela_natiello@yahoo.com.ar
CARTA 3
Lanús, 10 de julio de 2007
ESTIMADOS COLEGAS:
He consultado periódicamente la página del Ministerio donde figuran los casos de dengue y no salgo de mi asombro debido a que no figura ningún caso de dengue autóctono en Bs. As. Hace aproximadamente 40 días envié a esta misma dirección de mail las dos cartas anteriores donde explico claramente la secuencia de mi enfermedad con las fechas correspondientes.
Tengo en mi poder, además, el fax enviado por la Dra. María Alejandra Morales donde se confirma mi diagnóstico de infección por virus Dengue 3, en el cual se aclara que se envía copia a Elena Pedroni SINAVE, Medicina Sanitaria y Gustavo Ríos, Epidemiología Bs. As.
He esperado pacientemente cada instancia de mi diagnóstico que se inició el 7 de marzo y finalizó el 28 de mayo de 2007. Aclaré reiteradamente en cada situación en que se me preguntó (Municipalidad de Lanús, Pcia. de Bs. As., Ciudad de Bs. As., etc.) que el único viaje que realicé fue un mes previo al inicio de mi enfermedad, que además no recibí vacuna para fiebre amarilla y que mis síntomas fueron más que típicos de dengue.
Sin embargo hasta el día de hoy no figura ningún caso de dengue autóctono en la página citada. Agradeceré me aclaren de quién depende la notificación de mi caso como autóctono, ya que creo importante para todos los que trabajamos en salud ser concientes de esta realidad en la que seguramente el mío fue un diagnóstico aislado (laborioso por cierto) entre otros eventuales casos que no fueron diagnosticados. A pesar de la reciente nieve en Bs. As., en pocos meses llegará nuevamente el calor y si no asumimos la realidad raramente podamos prevenir complicaciones.
Saludo atte.
Dra. Marcela NatielloDNI 17.294.807MP 222.411 MN 92.882
marcela_natiello@yahoo.com.ar
CARTA 4
Lanús, 18 de Julio de 2007
ASOMBRO Y DESCONCIERTO
Mi capacidad de asombro no termina de agotarse. En esta semana se comunicaron de epidemiología de Provincia de Bs. As. y de Municipalidad de Lanús para solicitarme llevara a mis contactos familiares y otros para realizar un estudio para determinar si alguno padeció la infección. Si bien no encuentro la utilidad sanitaria de esta medida 5 meses después de mi enfermedad debida a que:
En primer lugar, ninguno tuvo síntomas (es cierto que podría haber habido algún caso asintomático). Segundo, si alguno se infectó es bastante probable (entiendo) que no se detecte IGM. En el caso de detectarse IGM nadie puede asegurar de dónde y de cuándo proviene esa infección. Algunos de mis contactos viajaron alguna vez a zonas de riesgo y mis hijas, por ejemplo, estuvieron alguna vez en el norte argentino.
Sin ser epidemióloga ni sanitarista, por conocimientos básicos y sentido común entiendo que si el objetivo es hacer diagnóstico retrospectivo se podrían revisar libros de guardia de los centros sanitarios y eventualmente citar a los pacientes. Considero que en esta situación el gran punto es la presencia de vectores y relevamiento de los mismos.
Sin embargo acepté la propuesta como beneficio personal de realizar el estudio a mis contactos menores y transmití la información a mis contactos adultos para que decidieran si querían estudiarse.
Concurrimos esta mañana (con los inconvenientes propios de gente que tiene obligaciones laborales y poco tiempo disponible) y al llegar y consultar a la Dra. que realizaría las extracciones, me comunica que no recibió el material necesario para la extracción y que deberían enviarse a Pergamino como habían acordado las autoridades.
Entiendo que a esta altura es imposible saber dónde me contagié, ya que hubo pacientes en Capital y en Lanús y evidentemente mosquitos también. El 15 de marzo con mi primer serología positiva y mis antecedentes se realizó la fumigación en mi domicilio por tratarse de un caso sospechoso y a partir de ahí cualquiera que considerara mi relato sabía que lo mío se trataba de un caso autóctono.
De ahí en más, historia conocida y lamentable, mandé cada carta al mail de consulta de página de Ministerio de Salud Nacional y a varias autoridades más. Destaco personalmente la actitud respetuosa y comprensiva de la Dra. Silvia Ramírez en estas idas y venidas. En mi doble rol y a esta altura de los hechos, como paciente siento una falta de respeto personal y a mis contactos. Como personal de salud y desde el punto de vista sanitario se que esta problemática no es hoy por hoy de gran relevancia, mucho menos la más importante, pero no sabemos qué pasará en los próximos años.
¿Quizás serán necesarias aquí también muertes para que se tomen actitudes activas en forma seria y comprometida? Entre el Hospital Muñiz y Lanús debe haber una distancia aproximada de 60 cuadras. Todos sabemos que en la práctica Capital y conurbano funcionan como una unidad sociolaboral, sanitaria y ecológica. La única diferencia es de jurisdicción política que creo que es lo que predomina desde el principio en esta triste historia.
Dra. Marcela NatielloMP 222.411 MN 92.882
marcela_natiello@yahoo.com.ar
CARTA 5
Lanús, 4 de octubre de 2007
DENGUE AUTÓCTONO EN BS. AS.Y LLEGÓ LA PRIMAVERA...
En poco tiempo vendrá nuevamente el calor, los mosquitos y probablemente nuevos casos de dengue. A todos los integrantes del equipo de salud quiero decirles que recuerden que hubo al menos un caso diagnosticado confirmado de dengue autóctono en Buenos Aires (seguramente no el único ocurrido).
Lamentable e inexplicablemente esta información no figura en los casos documentados en la página del Ministerio de Salud al día de hoy, casi 5 meses después de mi diagnóstico a pesar de las notificaciones pertinentes. El mismo fue confirmado por todos los medios disponibles y se realizó además el estudio de mis convivientes (quienes afortunadamente presentaron serología negativa).
Igual que en mis cartas anteriores reitero mi intención de difundir esta información para contribuir en la sospecha diagnóstica de esta enfermedad (incluidas formas graves) en pacientes con síntomas compatibles aunque no provengan de zona endémica o que no registren enfermedad previa conocida.
Sin más, los saludo afectuosamente.
Dra. Marcela NatielloMN 92.882 MP 222.411
marcela_natiello@yahoo.com.ar
UN INFORME COMPLETO FUE PUBLICADO EN LOS ESTADOS UNIDOS PORQUE EN ARGENTINA SE OCULTO SU DIFUSIÓN Y NUNCA LO DIERON A CONOCER EN:
www.cdc.gov/eid/content/14/9/1498.htm
“ESO PUDE SER DENGUE”
En Brasil; y en la Argentina, también Marcela Natiello, Viviana Ritacco, Comments to Author María Alejandra Morales, Bettina Deodato, Marisa Picollo, Edith Dinerstein, and Delia Enria
Author affiliations: Hospital "F. J. Muñiz," Buenos Aires, Argentina (M. Natiello, B. Deodato, M. Picollo); Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas CONICET, Buenos Aires (V. Ritacco); Hospital Interzonal de Agudos "Evita," Lanús, Argentina (E. Dinerstein); and Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas "Dr. Julio I. Maiztegui,", Pergamino, Argentina (M.A. Morales, D. Enria)
"CITA SUGERIDA PARA ESTE ARTÍCULO" EL EDITOR:
Por 2 décadas el dengue ha aumentado en las Américas, con picos de epidemia cada 3 a 5 años (1). La enfermedad ha reaparecido en 3 países sudamericanos limítrofe a Argentina, a saber, Bolivia, Brasil y Paraguay".
"La Argentina ha permanecido libre de dengue por más de 80 años, antes de que la enfermedad se reintrodujera en 1998 (2) como consecuencia del insuficiente control de mosquitos y la importación de casos de enfermedad de las zonas epidémicas. Desde entonces, la difusión de dengue autóctono sólo ha sido reportada en las provincias del norte del país, que son cercanas a países endémicos. Sin embargo, el principal vector del dengue, el mosquito Aedes aegypti, se ha extendido hacia el sur hasta latitud 35° S cerca de Buenos Aires (3). "
"Nos describen lo que podría ser un caso autóctono de dengue documentado en el sur de América del Sur; este caso ocurrió en 2007, en un año pico de epidemia de la enfermedad en este continente (1). La paciente es una neumonóloga trabajando a tiempo parcial en el Hospital Muñiz, en la remisión de enfermedades infecciosas del centro de tratamiento en la Capital Federal, Buenos Aires.
Ella también proporcionó asistencia sanitaria en una clínica ambulatoria en Lanús, su ciudad de residencia, un suburbio 6 km. al sur de la Capital Federal. La enfermedad febril empezó súbitamente en febrero de 2007, temporada de verano en la Argentina. En el día 5 de la enfermedad, la fiebre fue desplazada por una breve erupción y picazón seguida de astenia y náusea que persistió durante 2 días. La paciente no había viajado o sido expuesta accidentalmente a la sangre de los pacientes durante las semanas anteriores. Nunca se había vacunado contra la fiebre amarilla. La fiebre del dengue fue sólo sospechosa retrospectivamente"
www.cdc.gov/eid/content/14/9/1498-T.htm
"Los resultados serológicos dan evidencia de una reciente infección de dengue, es decir, presencia de inmunoglobulina M, determinada por anticuerpos detectados en inmuno ensayo, e inmunoglobulina G con seroconversión de 90% (4). Como se indica en la tabla:
www.cdc.gov/eid/content/14/9/1498-T.htm
el virus del dengue serotipo 3 fue identificado, y los resultados de anticuerpos fueron negativos para los 3 otros flavivirus. Así, este caso cumple los criterios de la Pan American Health Organization para el diagnóstico de dengue (5)... El grupo familiar fue hallado seronegativo"
"Desde hace varios años, las condiciones han sido las indicadas para que el virus del dengue circule en Buenos Aires, en zonas urbanas y suburbanas, debido a la abundancia de mosquitos y la enfermedad en personas que regresan recientemente de países vecinos. El riesgo de transmisión vectorial es mayor en los barrios periféricos de la ciudad y hacia finales del verano (6).
Además, Buenos Aires, al igual que otras zonas metropolitanas de países de América Latina, está experimentando cambios demográficos, además del riesgo de mosquitos, que facilitan la transmisión de la enfermedad, a saber, el acelerado crecimiento de la población causada principalmente por asentamientos informales, la deficiente infraestructura de salud pública y los servicios básicos, inmigración no regulada desde los países vecinos, y una mayor movilidad internacional especialmente hacia o desde los países vecinos (1)"
"Sólo casos importados de dengue han sido documentados en Buenos Aires (2). Según la información oficial, los 158 casos confirmados por conversión sérica en Buenos Aires, Capital Federal y la Provincia durante 2007 fueron también importados (7). De estos, 50 ocurrieron en el zona suburbana sur, donde nuestra paciente vive y trabaja. En el verano de 2007, la infección por dengue era principalmente introducida en la zona por paraguayos nativos que viven en Buenos Aires y que habían visitado recientemente su patria. El serotipo 3 de dengue fue encontrado en la mayoría de los casos investigados, salvo en unos pocos casos importados de Brasil, en la que el dengue serotipo 1 fue detectado"
"La mayoría de los pacientes cuyos casos fueron diagnosticados en Buenos Aires, incluyendo 5 que requirieron hospitalización, fueron remitidos al Hospital Muñiz. Construido hace un siglo, el Hospital Muñiz comprende una serie de pabellones independientes rodeado por un amplio jardín, donde los mosquitos prosperan, especialmente en verano. Así, transmitido por vectores, la infección en este caso podría haber ocurrido en el Hospital Muñiz, en la Capital Federal, o en la zona suburbana sur, donde la paciente vive y trabaja"
"Hasta hace poco, el dengue no había sido sospechado en pacientes con fiebre que viven en la zona de la Ciudad de Buenos Aires por una historia reciente viajes a un área endémica. La confirmación de nuestro caso fue una prueba de difusión local del virus del dengue. Posteriormente, ensayos séricos pasaron a ser recomendados en Buenos Aires por enfermedad febril aguda, y otras formas de supervisión del dengue en la zona. Más recientemente, la vigilancia epidemiológica de enfermedades febriles se ha fortalecido a nivel nacional por los recientes informes de casos de fiebre amarilla en Argentina (8)".
"No hay circulación del virus del dengue se informó en Buenos Aires durante las primeros 10 semanas epidemiológicas de 2008. Sin embargo, las medidas de control de vectores deben fortalecerse para minimizar el riesgo de infeccioso de personas desencadenando una epidemia de dengue o de otras enfermedades por flavivirus".
REFERENCIAS
1. Pan American Health Organization. Dengue in the Americas: 2007 summary. EID updates: emerging and reemerging infectious diseases, region of the Americas. 2007 [cited 2008 Mar 13].
Available from
www.paho.org/english/ad/dpc/cd/eid-eer-2007-09-26.htm#sit
2. Seijo A, Cernigoi B, Deodato B. Dengue imported from Paraguay to Buenos Aires. Clinical and epidemiological report of 38 cases [in Spanish]Medicina (B Aires). 2001; 61:137-41.
www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11374134&dopt=Abstract
3. Avilés G, Paz MV, Rangeon G, Ranaivoarisoa MY, Verzeri N, Roginski S, et al. Laboratory surveillance of dengue in Argentina, 1995-2001. Emerg Infect Dis. 2003;9:738–42.
www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12781019&dopt=Abstract
4. Enria D, Morales MA, Fabbri C. Dengue. In: Cecchini E, González Ayala E, editors. Infectología y Enfermedades Infecciosas. Buenos Aires: Ediciones Journal; 2007. p. 638–42.
5. Pan American Health Organization. Dengue and dengue hemorrhagic fever in the Americas: guidelines for prevention and control. PAHO scientific publication no. 548. Washington: The Organization; 1994. p. 1–21.
6. Carbajo AE, Gomez SM, Curto SI, Schweigmann NJ. Spatio-temporal variability in the transmission of dengue in Buenos Aires City [in Spanish] (Medicina (B Aires). 2004; 64:231-4.
www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=15239537&dopt=Abstract.
7. Presidencia de la Nación Argentina. Ministerio de Salud. Situación Dengue en Argentina y el Mercosur (1-Junio-07) [cited 2008 Mar 13]. Available from
www.msal.gov.ar/htm/Site/portada.htm
8. Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación. Situación dengue en Argentina y el Mercosur 17/03/08 [cited 2008 March 31]. Available from
http://www.msal.gov.ar/htm/Site/noticias_plantilla.asp?Id=1206
TABLAS
Table. Serologic findings for patient with autochthonous case of dengue fever, Buenos Aires, February 2007:
www.cdc.gov/eid/content/14/9/1498-T.htm
CITAS SUGERIDAS DE ESTE ARTÍCULO
Natiello M, Ritacco V, Morales MA, Deodato B, Picollo M, Dinerstein E, et al. Indigenous dengue fever, Buenos Aires, Argentina [letter]. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2008 Sep [date cited]. Available from
www.cdc.gov/EID/content/14/9/1498.htm
www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2603108
www.cdc.gov/search.do?q=dengue+argentina&btnG.x=25&btnG.y=4&sort=date%3AD%3AL%3Ad1&language=es&ud=1&oe=UTF-8&ie=UTF-8
AUTOR DEL FORMATO PARA CADENA DE DIFUSION: ARNALDO SALVINI
Cadenadedifusion@yahoo.com.ar
Articulo pubicado en la Revista Digital Zoom
Claudio Díaz, autor de este escrito
IA DE DENGUE